AJ Wang 燙傷分享

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瘢痕 (疤痕)
瘢痕組織是人體創傷修復過程中的一種自然產物。
　創傷修復有兩種類型。一種類型是皮膚的表淺傷口，僅僅影響皮膚，由毛囊、
皮脂腺的上皮細胞起始，通過簡單的上皮形成而癒合。修復後均能達到結構完整性和皮膚功能的完全恢復。另一種類型是深達真皮和皮下組織的損傷，通過瘢痕來修復。
在較低級脊椎動物，和尾巴的缺損可通過新生的肢體和尾巴的再生來代替。但是，人類僅有少數的內部器官（如肝臟、胰腺和唾液腺）具有這種修復能力。人類大多數的組織損傷通過瘢痕形成來修復。
任何類型的生物、化學或物理損傷誘發了體內連鎖性的體液-細胞反應，從而導致一個以纖維蛋白起主要作用的纖維增生性炎症過程，瘢痕組織就是這種炎症過程的最終產物。
雖然我們用癒合和修復這兩個術語來描述這一過程，但這絕不意味著組織功能上的複原。瘢痕對損傷前組織來說，總是一個不完善的替換。從機械角度看，抗強性減弱；從營養角度看，形成了氧和營養物交流的障礙；從功能角度看，則常常由於收縮和牽拉，而引起受損組織的畸形及功能障礙。
瘢痕疙瘩具有與增生性瘢痕類似的組織學特徵。但它具有獨特的生長特性，表現為超過傷口邊緣、持續性的瘢痕增生，一般不能自行消退。

瘢痕的分類及臨床表現

臨床上根據瘢痕組織學形態和形態學的區別，可以將其分為以下幾種類型。

（一）表淺性瘢痕表淺性瘢痕(superficial scar)因皮膚受輕度擦傷，或由於淺Ⅱ度灼傷，或皮膚受表淺的感染後所形成的，一般累及表皮或真皮表層。
臨床表現：表面粗糙，有時有色素改變。局部平坦、柔軟，有時與周邊正常皮膚界限不清。一般無功能障礙，不需特殊處理。

（二）增生性瘢痕凡損傷累及真皮深層，如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片後的供皮區等，均可能形成增生性瘢痕（hypertrophic scar）。
臨床表現：瘢痕明顯高於周圍正常皮膚，局部增厚變硬。在早期因有毛細血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。在此期，癢和痛為主要症狀，甚這可因搔抓而致表面破潰。在經過相當一段時期後，充血減少，表面顏色變淺，瘢痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失，這個增生期的長短因人和病變部位不同而不同。一般來講，兒童和青壯年增生期較長，而50歲以上的老年人增生期較短；發生與血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長，而發生與血供較差如四肢末端、脛前區等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕雖可厚達2cm以上，但與深部組織粘連不緊，可以推動，與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此，發生於非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙，而關節部位大片的增生性瘢痕，由於其厚硬的夾板作用，妨礙了關節活動，可引致功能障礙。位於關節屈面的增生性瘢痕，在晚期可發生叫明顯的收縮，從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。

（三）萎縮性瘢痕萎縮性瘢痕(atrophic scar)，其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，可發生與大面積Ⅲ度灼傷、長期慢性潰瘍癒合後，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等受電擊傷後。
臨床表現：瘢痕堅硬、平坦或略高於皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負重，容易破潰而形成經久不癒的慢性潰瘍。如長期時愈時潰，晚期有發生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉鄰近的組織、器官，而造成嚴重的功能障礙。

（四）瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩(keloid)的發生具有明顯的個體差異。大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年後，包括外科手術、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動物咬傷、接種、粉刺及異物反應等，許多患者的原發病史可能被忘記。
臨床表現：瘢痕疙瘩的臨床表現差異較大，一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部氧或痛，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時有過度色素沉做著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變範圍大小不一，從2— 3m m丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態呈多樣性，可以是較為平坦的、有規則邊緣的對稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規則突起的高低不平的團塊，有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長（又稱“蟹足腫”）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發，少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩在損傷後幾週或幾月內迅速發展，可以持續性連續生長，也可以在相當長一段時期內處於穩定狀態。病變內可因殘存的毛囊腺體而產生炎性壞死，或因中央部缺血而導致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發生攣縮，除少數關節部位引起輕度活動受限外，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有報導病變在絕經期後退化，其退化與病程、部位、病因或症狀無關。瘢痕疙瘩的惡變曾有報導，但發生率很低。

（五）其他在臨床上，根據瘢痕的形態，有可分為線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等數種。

瘢痕的診斷及鑑別診斷

（二）瘢痕的病期瘢痕的增生活動期，表面呈紅色、潮紅或紫色，充血明顯，捫之堅硬；而在退化期，表面顏色變淺，質地變軟，這與瘢痕發生的病程有

關。但是，不同年齡和不同部位，其增生活動期的長短不一，應綜合考慮。
（三）增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑑別診斷目前尚無一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現和治療的反應來明確診斷。

瘢痕的病因
對於增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學機制，人們進行了一個多世紀的探討。近二十年來，隨著對傷口癒合生物化學機制的不斷認識和研究技術的不斷提高，人們越來越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點和規律，這為最終揭開瘢痕增生的奧秘、尋求瘢痕增生最有效的治療方法鋪平了道路。
一、病因在正常的傷口癒合過程中，膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，這種正常的平衡被破壞，膠原的合成明顯超過降解，最終導致膠原的大量堆積。雖然導致這種改變的確切病因尚不清楚，但許多因素與這種改變有關。
　 （一）、體外因素
　 1、外傷和皮膚疾病
大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內，包括外科手術、撕裂傷、文身、燒傷、注射、咬傷、接種和其他非特異性損傷。有時因原發症狀不明顯而被患者忽視或者忘記。
其他皮膚疾病包括蜂窩組織炎、粉刺、化膿性汗腺炎、毛髮囊腫、異物反應以及皰疹、天花、牛痘等，局部感染均與瘢痕疙瘩形成有關。此外，Ehlers-Danolos綜合徵、Rubinstein-Taybi綜合徵和厚皮性骨膜病等，亦與瘢痕疙瘩有一定關係。
對先天性結締組織疾病和瘢痕疙瘩形成間關係的意義目前尚不清楚。
　 2、張力
瘢痕增生易發生於張力高的部位。臨床上常可見到張力高的部位患有瘢痕疙瘩的患者，在無張力部位存在著正常瘢痕。另外，如果將瘢痕疙瘩切除後移植到張力較小的部位（如腰部、股內側等），瘢痕疙瘩常常萎縮。
Snssman研究了傷口方向與張力關係，證明垂直於皮膚鬆弛線切口的張力，是平行於皮膚鬆弛線切口張力的3倍，張力大，可刺激纖維組織形成。因此，手術切口選擇不當而產生較大張力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。
　 3、種族
瘢痕疙瘩在許多種族中均有報導。
黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大約為3.5?1—15?1。
玻裏尼西亞人和中國人較印第安人和馬來西亞人更易形成瘢痕疙瘩。
歐洲居住在回歸線上的較居住在溫帶的人有更大的瘢痕疙瘩發生傾向。
所有種族（包括黑色人種）的白化病患者未見有瘢痕疙瘩的報導。
　 4、部位
瘢痕疙瘩可以發生在身體的任何部位，但最常見於上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區，較少發生於下肢、面部和頸部。
皮膚厚的部位較皮膚薄的部位更易發生。
在眼瞼、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜則極為罕見。
Crockett根據大量的統計資料，提出了一個瘢痕疙瘩發生部位的敏感順序：
第一順序：胸骨前、上背部和上臂三角肌區。這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發展為瘢痕疙瘩。
第二順序：有鬍鬚的部位、耳朵、上肢前側、胸前、頭皮和前額。這些部位形成瘢痕疙瘩的傾向，與損傷的性質有關。
第三順序：下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器。這些部位的瘢痕疙瘩不常見。
　 5、年齡
瘢痕增生可發生於任何年齡，但一般多見與青年人，文獻報導的病例年齡多在10—30歲之間。
青春期前的兒童或老年人很少發病。
據Ketchum統計的資料，88%瘢痕疙瘩和增生性瘢痕發生在30歲以下，他認為這是因為： 年輕人容易造成外傷；年輕人皮膚張力較大，而老年人皮膚缺乏彈性，較鬆弛；年輕人皮膚的膠原合成率較高。
　 6、家族傾向
　瘢痕疙瘩具有家族傾向。
常染色體的隱性遺傳和常染色體的顯性遺傳均有報導。特別是在多發的、嚴重的瘢痕疙瘩，其陽性家族史更為明顯。
Laurentacl和Dloguardl在對東方人的研究中提出，HLA-B14和HLA-B16的人有形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的更大危險性。但是Cohen等（1979）所作的研究（對美國黑色人種）卻發現，在HLA分型中，HLA-A或HLA-B在瘢痕疙瘩患者和對照組之間其抗原無明顯不同，因而認為，任何特殊HLA表現型和瘢痕疙瘩之間無明顯關係。
　 （二）體內因素
　 1、內分泌紊亂
瘢痕疙瘩的形成與內分泌的改變有一定關係。
人們以注意到絕大多數的瘢痕疙瘩發生在青春期。
在妊娠期，瘢痕疙瘩有明顯的症狀加重和體積增大，絕經期後瘢痕疙瘩逐漸消退萎縮。
Ford測定分析了瘢痕疙瘩、其鄰近正常皮膚以及正常瘢痕的雄激素水準，發現瘢痕疙瘩組織中有高雄激素水準和低雌激素和孕激素水準；其鄰近正常皮膚中，雄激素、雌激素和孕激素都是低水準；正常瘢痕的雄激素水準為瘢痕疙瘩的1/10，而雌激素和孕激素低得幾乎測不出。他認為，局部高水準的雄激素代謝，在瘢痕疙瘩形成中起著主要的或至少是輔助性的作用。
Koonin根據瘢痕形成與種族和膚色的關係，提出瘢痕疙瘩形成的黑色素細胞刺激激素（MSH）紊亂學說，這是因為：黑膚色人種的黑色素細胞對MSH有明顯的高反應；所有人種中，色素深的、黑膚色人種較白膚色人種有更大的瘢痕疙瘩發生傾向；瘢痕疙瘩主要好發部位是人體黑色素細胞最密集的部位，而瘢痕疙瘩發生較少的手掌、足底等部位，黑色素細胞分佈最為稀少；瘢痕疙瘩的發病率在垂體功能亢進時期較高（如青春期和妊娠期），垂體功能亢進與色素沉著增加有關；可的松類藥物對瘢痕疙瘩的治療是有效的，而可的松類藥物是MSH分泌的抑製劑。局部注射確炎舒鬆所引起的皮膚脫色，可能是MSH被抑制所引起的。其機制尚需進一步研究。
　

 2、生物化學因素
在研究膠原合成時Cohen發現瘢痕疙瘩組織中的脯氨酸羥化?活性較增生性瘢痕明顯增高，是正常皮膚的20倍。脯氨酸羥化?是膠原合成過程中的關鍵?，它的活性與膠原的合成率密切相關。
Cohen等進一步發現，瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中，膠原?的活性較正常皮膚高，從而說明膠原的合成與降解間的失平衡，不是因為降解減少，而是由於合成代謝不成比例地增加。
另外，膠原?受α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白?的抑制，免疫熒光的研究以揭示了這些物質在瘢痕疙瘩中的沉積。可的松類藥物治療瘢痕疙瘩幾乎是減少了這些物質的沉積，但是，這些抑製劑的血清水準在瘢痕疙瘩患者和對照組之間沒有區別。
　

3、免疫學改變
最近幾年，對瘢痕疙瘩的病因形成了一種新的概念，認為是包括免疫球蛋白在內的特殊的免疫反應。
在瘢痕疙瘩形成以前，有一個典型的損傷後潛伏期（有時原發損傷不明顯而被忽略），如果第二次觸發（例如單純的外科切除），則會很快復發，病變常常較前增大。該特點可被比作一個免疫反射弧；最初的接觸導致致敏階段、記憶形成和效用機制。瘢痕疙瘩形成的第二個階段類似於第二次免疫反應。
許多研究結果已表明瘢痕疙瘩具有某些免疫學特性：T淋巴細胞再循環池總數增高；二硝基氯苯和舊結核菌素誘發的皮膚遲髮型超敏試驗陽性；瘢痕疙瘩組織內有免疫細胞如漿細胞、淋巴細胞的浸潤。更多的研究說明瘢痕疙瘩患者的血清免疫球蛋白水準明顯高於正常。
免疫熒光研究發現IgG在瘢痕疙瘩組織中沿膠原方向沉澱，揭示瘢痕疙瘩可能是一種局部免疫反應，但該IgG是否為瘢痕疙瘩組織所特有，目前尚不清楚。 Yagl提出瘢痕疙瘩是由受損傷部位異常分泌的皮脂作為抗原而誘發的自身免疫性疾病，進一步的研究將證實從瘢痕疙瘩組織中分離提取的免疫球蛋白對皮脂是否具有特異性。

瘢痕的預防
瘢痕的治療是非常棘手的，很難獲得非常滿意的成果。從理論上講，瘢痕一旦形成，即使採用最精細的手術方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。
因為每一次整形手術，都是一次新的創傷，因此，採取各種措施，最大限度地預防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。
預防瘢痕的根本點在於盡可能地減少創口的第二次創傷，促使創口早期一期癒合。這包括創面的處理、擇期手術患者的病例選擇、精細的手術操作技術和妥善的術後處理。
　 （一）創面處理
對早期的新鮮創口，應徹底的清除血塊、異物和碎片，對確定已失去活力的組織，也應徹底清除。盡可能早地閉合創口，如果任有創口自愈，則常常形成瘢痕增生、瘢痕攣縮和與深部組織的粘連。對晚期污染創口，如存在感染的可能性，應徹底清創，閉合創口是放置引流。如已確定存在感染，則應局部或全身應用抗生素，待感染控制後，再二期閉合創口。
對存在較大組織缺損的創口，應儘早採用組織移植的方法來覆蓋創面，以減少肉芽組織和瘢痕組織形成。可採用推進皮瓣、旋轉皮瓣、遠位皮瓣或游離皮膚移植。有時，最簡單的手術方法往往是最明智的。盡可能避免作不必要的附加切口，特別是對有瘢痕疙瘩傾向的患者。
　 （二）病例選擇
對於一個惡性病變或有惡性變傾向的患者，或者存在嚴重功能障礙或潰瘍的患者，除了手術治療外別無選擇。但對有些病例特別是要求美容或一般瘢痕治療的患者，整形外科醫師應慎重選擇手術適應證，在手術前應確定手術治療能否對原有瘢痕有較大程度的改善。對兒童、年輕人、膚色較黑的患者尤應慎重，特別是當患者瘢痕不明顯或位於隱蔽部位或無功能障礙時。因為如果手術處理不當，可能會使原有的瘢痕更加明顯。
對於瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好發部位，如胸前、肩部等處，存在張力和運動的部位，如胸前上部、肩胛部，四肢屈側等處，存在乳房重力和胸部呼吸運動的部位，如胸骨部等，術後瘢痕容易增生，這些部位的較小病損，如囊腫、痔等手術切除應格外慎重。
嬰兒和兒童因代謝旺盛，術後瘢痕也容易增生，同時嬰兒皮膚較薄，縫合時創緣難以準確對合，因而可影響術後效果。
對於嚴重油性皮膚、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，應該考慮到術後有瘢痕增生的可能性。對此類患者，尤應注意術前手術部位的局部清潔。如粉刺發作，應使用抗生素。閉合創口時，應避免皮脂腺對創口的污染。
　 （三）手術操作
1、設計切口時，在滿足手術需要的前提下，應盡量遵循下述原則。
選擇在隱蔽部位，如乳房下、毛髮區等。
　 沿輪廓線切口。
順皮紋切口，如在額部、眼瞼等處。
　 在自然結合部，如耳頸部等。
四肢切口選擇在屈曲皺褶線或平行於皮膚張力線處，避免作環狀圓形切口或跨越關節切口。
顳部或頸側手術可選擇在髮際區。
面部避免作弧形、半圓形或大的“Z”形、“S”形切口。
體腔外口周圍避免作環形切口。
如切口必須橫過輪廓線、皮紋時，應設計“Z”改形切口。
　 2、行無菌操作。
3、刀片垂直於皮膚切開，動作要輕柔，器械要銳利，避免不必要的創傷。
　 4、徹底止血。
　 5、無死腔形成。
無張力縫合，創緣對合準確；縫合時以創緣對攏為準，不可過緊，以避免造成縫線周圍組織壞死。

瘢痕的手術治療
1、手術治療原則除了某些表淺性的瘢痕一般無需給予治療外，其他各類瘢痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的瘢痕，除產生畸形和功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產生精神上和心理上的負擔。手部的瘢痕以造成功能障礙為主。手背部的瘢痕攣縮，時間稍久即可引致掌指關節背屈及拇指內收畸形，造成所謂的“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個肢體或關節的正常活動。

2、手術治療前的幾個注意點瘢痕的治療，特別是對嚴重燒傷後遺留的廣泛性瘢痕，在考慮採取手術治療之前，必須注意以下幾點。
（1）一般增生性瘢痕不宜過早地進行手術治療，如上所述。但在全面部有攣縮瘢痕時，往往存在嚴重的瞼外翻或小口畸形。在這種情況下，為防止角膜過久暴露而造成嚴重後果，或利於進食，應及早進行局部的瞼外翻糾正術或小口開大術。面部其餘部位的瘢痕，則等待增生期消退後在進行手術治療。此外，對於手部的瘢痕攣縮，筆者主張較早進行手術治療。手術可以選擇在創口癒合2—3個月，局部已無殘餘感染存在，而患者全身情況又許可時進行。這樣就防止了手部產生關節、肌腱的嚴重繼發性畸形。
（2）在創口癒合瘢痕形成早期，往往就開始發生攣縮。這時可以考慮在攣縮最明顯的部位切開；或僅切除部分瘢痕。並予以植皮，以減輕攣縮。以後在按情況治療其餘部位。有時經上述處理後，瘢痕的剩餘部分可能逐漸變成一種穩定狀態，以後亦可不作進一步治療。
（3）手術前，可以給予適當的物理治療和體育治療，如超聲波、蠟療等，以使瘢痕軟化。應用理療和體療後，往往可以縮小瘢痕切除的範圍。其他如加壓包紮、中藥治療等亦可選用。
（4）切除瘢痕的範圍應限於影響功能最嚴重的部位，對廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應注意此點。若切除過多的瘢痕區，或試圖切除所有的瘢痕區域，則常會發生供皮區不夠等問題。

在處理廣泛的凹陷性瘢痕時，除了切除瘢痕組織外，還需要在凹陷處移植或填入某種組織，以達到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外，還應注意瘢痕切除後皮膚覆蓋的組織張力問題。在移植組織上方，如果覆蓋的皮膚血供不佳，則移植手術就有失敗的可能。這時局部轉移皮瓣是一個較好方法，但應注意避免造成另一畸形。僅在鄰近皮膚組織來源十分缺少的情況下，才可以考慮遠處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨骼等均可選用。有時也可應用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等複合組織進行移植。對大片的凹陷畸形，可以設計皮管進行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損，這種結果常較大塊的遊離脂肪移植為佳。一般由於骨骼缺損而造成的低陷，可以應用軟骨或骨骼移植。非生物性的物質如羥基磷灰石、矽橡膠等均可運用。

環狀瘢痕攣縮也可應用“Z”形手術原則來處理，但通常需作一個以上的

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